骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)

溫州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科    尤榮開

骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)，是由美國(guó)Vidacare公司研制生產(chǎn)的一種可以快速建立骨髓腔內(nèi)血管通路的裝置。它是通過電動(dòng)驅(qū)動(dòng)器或者手動(dòng)驅(qū)動(dòng)器，將帶有針芯的穿刺針鉆入長(zhǎng)骨骨髓腔內(nèi)或胸骨內(nèi)，將針芯取出，接上連通器，再接上輸液裝置，將液體源源不斷的輸入體內(nèi)。其特點(diǎn)是：快速、安全、有效；有多個(gè)穿刺位點(diǎn)（脛骨、踝骨、肱骨和胸骨）；穿刺后固定平穩(wěn)、牢固；幾秒鐘內(nèi)藥物即可到達(dá)中心循環(huán)系統(tǒng)；靜脈可以輸注的液體、藥品和血液制品，均能用于骨髓腔內(nèi)輸注；拔針方便，無需特殊工具。

一、骨內(nèi)輸液機(jī)理

骨內(nèi)輸液的機(jī)理與骨組織的發(fā)生和解剖有關(guān)。在新生兒和兒童，大多數(shù)骨髓均為造血組織，這些組織中的造血干細(xì)胞位于骨髓中，新生血細(xì)胞經(jīng)過骨髓血竇進(jìn)入血循環(huán)系統(tǒng)。在成年人，造血組織局限于扁平骨。無論是兒童還是成年人，骨內(nèi)均具有1～2 條較大的靜脈竇，可接受橫向分布靜脈管道的血液，這些血液來自骨髓的毛細(xì)血管床（即血管竇）。橫向靜脈管道可將血液直接引流入中央靜脈竇，也可先將血液引流至較大的靜脈分支內(nèi)，然后再匯入中央靜脈竇，中央靜脈竇進(jìn)入骨干營(yíng)養(yǎng)孔，作為營(yíng)養(yǎng)靜脈將靜脈血引流出骨，然后匯入全身靜脈回流系統(tǒng)。一方面，骨內(nèi)靜脈通道在外周靜脈塌陷時(shí)依然保持一定程度的開放；另一方面，骨內(nèi)血竇具有較大的通透性。這為骨內(nèi)輸液和給藥提供了解剖基礎(chǔ)。見圖9-5-1。

圖9-5-1  骨髓腔解剖示意圖

在與靜脈通道的比較研究中，在加壓情況下對(duì)低血容量休克的糾正中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心輸出量、肺動(dòng)脈楔壓的恢復(fù)無區(qū)別。

二、骨髓腔內(nèi)注射臨床適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥

（一）適應(yīng)癥

心搏驟停、意識(shí)喪失、心律失常、燒傷、脫水、腦外傷、麻痹、大量傷員、低血壓、呼吸衰竭、癲癇、休克、服鎮(zhèn)靜劑過量、創(chuàng)傷、中心靜脈插管的過渡。

（二）禁忌癥

1．穿刺部位骨折（體液滲入皮下組織）。

2．穿刺部位大面積軟組織損傷，使穿刺點(diǎn)缺乏足夠的解剖學(xué)標(biāo)志。

3．穿刺區(qū)域有感染。

4．穿刺區(qū)域在以前曾進(jìn)行過重大的矯形手術(shù)。

（三）并發(fā)癥

由于直接進(jìn)入骨髓腔，可能導(dǎo)致骨髓炎的發(fā)生，發(fā)生率從未超過1%。此外，誤入關(guān)節(jié)內(nèi)、局部皮膚感染、骨針?biāo)蓜?dòng)、骨針斷裂、局部滲液也有發(fā)生的報(bào)道。骨折、脂肪栓塞及骨筋膜室綜合征則鮮有報(bào)道。

三、骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)產(chǎn)品組成

1．電動(dòng)驅(qū)動(dòng)器（圖9-5-2）?？芍貜?fù)使用600-800次。

圖9-5-2  電動(dòng)驅(qū)動(dòng)器

2．成人穿刺針（圖9-5-3、9-5-4）。

3．兒童穿刺針（圖9-5-3、9-5-4）。

圖9-5-3  成人、兒童穿刺針

圖9-5-4  穿刺針

4．手動(dòng)穿刺針（圖9-5-5）

圖9-5-5  手動(dòng)穿刺針

5．胸骨穿刺針（圖9-5-6）。

圖9-5-6  胸骨穿刺針分解圖

6．連通器。

7．腕帶。

8．便攜式提包。

四、產(chǎn)品特點(diǎn)

1．使用電動(dòng)驅(qū)動(dòng)器，穿刺時(shí)間不超過10秒；手動(dòng)穿刺，穿刺時(shí)間不超過30秒。

2．穿刺后固定牢固、平穩(wěn)。

3．幾秒鐘內(nèi)藥物即可到達(dá)中心循環(huán)系統(tǒng)。

4．靜脈可以輸注的液體、藥品和血液制品，均能用于骨髓腔內(nèi)輸注。

5．有效、安全、多個(gè)穿刺部位。

6．標(biāo)準(zhǔn)輸液接口。

7．拔針方便，無需特殊工具。

8．成人和兒童兩種穿刺針。

五、骨髓腔內(nèi)注射穿刺部位

（一）脛骨穿刺點(diǎn)

1．成人  脛骨粗隆內(nèi)側(cè)一橫指脛骨的平坦部位（圖9-5-7）。

          
                       正面圖         側(cè)面圖                          穿刺點(diǎn)定位  

      手指在脛骨粗隆上   手指在脛骨粗隆側(cè)                手指在實(shí)際的穿刺點(diǎn)

圖9-5-7  脛骨穿刺點(diǎn)定位圖

2．兒童脛骨穿刺點(diǎn)  

⑴3～12公斤的患者：不容易觸及或不能觸及脛骨粗隆。如果不能觸及脛骨粗隆確定穿刺部位，那么就選擇臏骨下兩橫指脛骨的平坦部位為穿刺點(diǎn)。見圖9-5-8所示。

    ⑵13～39 kg 的兒童患者：脛骨粗隆發(fā)育成熟定位會(huì)比較容易。選擇穿刺點(diǎn)的習(xí)慣方法是脛骨粗隆下一橫指內(nèi)側(cè)平坦部位為穿刺點(diǎn)。

（二）踝骨穿刺點(diǎn)

內(nèi)踝尖部上三橫指。踝關(guān)節(jié)是由脛骨、距骨、腓骨共同組成。選擇穿刺點(diǎn)是離骨骺比較近的松質(zhì)骨多的地方。見圖9-5-9所示。

圖9-5-9  踝骨穿刺點(diǎn)示意圖

能看到小腿末段的結(jié)構(gòu)和確定穿刺點(diǎn)。脛骨末段也就是內(nèi)踝中部，內(nèi)踝尖部上三橫指為的穿刺點(diǎn)。見圖9-5-10所示。

圖9-5-10  踝骨穿刺點(diǎn)示意圖

（三）肱骨穿刺點(diǎn)

圖9-5-11  肱骨穿刺點(diǎn)示意圖

肘保持生理性內(nèi)收，手部掌心向內(nèi)放于臍部，由肱骨的中段向上觸摸，在肩的側(cè)部你能觸到一個(gè)突出，即肱骨大結(jié)節(jié)。見圖9-3-11所示。

最佳穿刺點(diǎn)確定：患者必須仰臥位。使肩部暴露，肘部必須生理性內(nèi)收 (患者的手臂緊貼在身體上) 。由肱骨的中段向上觸摸到肱骨大結(jié)節(jié)，在肩的側(cè)部你能觸到一個(gè)突出，這就是大結(jié)節(jié)，也就是穿刺點(diǎn)。見圖9-5-12所示。

圖9-5-12  患者仰臥式定位穿刺點(diǎn)的方法

六、骨髓腔內(nèi)注射操作規(guī)程

以脛骨為例。

（一）確定穿刺部位

放小沙袋在膝后支撐，穿刺點(diǎn)作上記號(hào)。

（二）消毒

消毒皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心，消毒半徑為15厘米。

（三）鉆孔

如有可能可進(jìn)行麻醉，穿刺針偏離垂直線10～15°進(jìn)入皮膚，背向骺板，進(jìn)到骨膜，轉(zhuǎn)動(dòng)前進(jìn)直至到達(dá)骨髓腔，以阻力突然消失為標(biāo)志，針無支持可站立。

（四）取鉆芯

移去管絲。

（五）沖洗

用充滿鹽水的注射器先抽吸骨髓，然后注入鹽水，以檢查位置是否正確和針是否堵塞。

（六）輸液

確定穿刺針通暢，然后可連接標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸液管進(jìn)行輸液。

以上步驟見圖9-5-13。

為減少并發(fā)癥，必須抽吸骨髓以確定位置正確，但如果操作者很有經(jīng)驗(yàn)，確定針在髓腔內(nèi)，若未能抽吸出骨髓則不能作為絕對(duì)禁忌癥。對(duì)穿刺針加以保護(hù)，防止松動(dòng)和移位。一旦靜脈通道建立，立即撤去骨內(nèi)穿刺針，加壓包扎。

9-5-13  脛骨穿刺步驟圖

肱骨骨髓內(nèi)注射操作流程見圖9-5-14。

圖9-5-14  肱骨骨髓腔內(nèi)注射操作流程圖

踝骨骨髓內(nèi)注射操作流程見圖9-5-15。

胸骨骨髓內(nèi)注射操作流程見圖9-5-16。

圖9-5-15  踝骨骨髓腔內(nèi)注射操作流程圖

圖9-5-16  胸骨骨髓腔內(nèi)注射操作流程圖

七、骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)應(yīng)用指南

（一）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、歐洲復(fù)蘇委員會(huì)（ERC）、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ILCOR）指南

1．在急診的過程中，建立血管通路時(shí)應(yīng)該盡早考慮使用骨髓腔內(nèi)血管通路。

2．骨髓腔內(nèi)血管通路是一個(gè)安全、有效的血管通路。

3．骨髓腔內(nèi)血管通路與中心靜脈插管達(dá)到血藥濃度峰值的時(shí)間相同，而且并發(fā)癥少。

4．成人心搏驟停時(shí)，首選骨髓腔內(nèi)血管通路。

5、  建立骨髓腔內(nèi)血管通路是搶救心跳驟停病人的標(biāo)準(zhǔn)方法。

（二）全國(guó)高等學(xué)校教材《急診醫(yī)學(xué)》中指出

   復(fù)蘇藥物給藥途經(jīng)之一為骨髓腔內(nèi)途徑給藥。

   由于骨髓腔有不會(huì)塌陷的血管叢，是另外一種可供選擇的給藥途徑，其效果相當(dāng)于中心靜脈通道，如果無法建立靜脈通道的話，可建立經(jīng)骨髓通道。

八、幾種常用輸液方法比較（表9-5-1）

表9-5-1  幾種常用輸液方法比較

本文摘自人民軍醫(yī)出版社出版，尤榮開編著《常用急救儀器設(shè)備使用與維護(hù)》第九章第三節(jié)，另本文轉(zhuǎn)載于中華重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)